武進(jìn)區長(cháng)期護理保險申請人委托書(shū)
委托人: : 姓名: 張三 性別: 女 年齡: 70 歲 身份證號:******************
被委托人：
姓名: 李四 性別: 男 年齡: 48 歲 身份證號:****************** 與申請人關(guān)系：母子
本人全權委托被委托人辦理申請長(cháng)期護理保險相關(guān)事宜（包括但不限于失能 評定申請；現場(chǎng)評定確認；服務(wù)方式選擇；服務(wù)協(xié)議簽訂；服務(wù)變更等），對被 委托人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的相關(guān)文件，我均予以認可，并承擔相應的 法律責任。
申請人: :
簽字（手?。?/p>
合法委托人: :
簽字（手?。?/p>
李四
日期：
2019 年
02 月
28
日 填寫(xiě)樣張
填寫(xiě)樣張
武進(jìn)區長(cháng)期護理保險申請人告知書(shū)
尊敬的申請人: 您好! 首先，在您填寫(xiě)《武進(jìn)區長(cháng)期護理保險失能等級評定申請表》前，請仔細閱 讀以下每一條款，在了解申請流程及相關(guān)注意事項的基礎之上，再進(jìn)行評定申請。
1、申請人已經(jīng)過(guò) 6 個(gè)月以上的治療病情基本穩定，正常參加武進(jìn)區長(cháng)期護 理保險，且連續參加我區基本醫療保險 2 年（含）以上。
2、已經(jīng)按照國家工傷保險政策享受生活護理津貼的工傷職工不再享受長(cháng)期 護理保險待遇,失能等級評定不予受理。
3、享受我區重度殘疾人護理補貼的殘疾人經(jīng)失能評定后達到待遇享受條件 的，按規定享受長(cháng)期護理保險待遇，重度殘疾人護理補貼停止享受。
4、享受我區困難殘疾人生活補貼對象中屬于低保家庭外無(wú)固定收入的殘疾 人經(jīng)失能評定后達到待遇享受條件的，按規定享受長(cháng)期護理保險待遇，其中基本 生活照料待遇發(fā)放給個(gè)人，困難殘疾人生活補貼將由區民政部門(mén)重新核定。
5、失能等級初次評定費用無(wú)需申請人支付;距上次失能等級評定結論作出不 滿(mǎn) 6 個(gè)月再次申請的，經(jīng)辦機構不予受理，滿(mǎn) 6 個(gè)月后再次申請的，評定費用由 申請人個(gè)人承擔。
6、申請人或合法委托人在提交申請和接受評定時(shí)，應當出示申請人身份證 件和社會(huì )保障卡，合法委托人應出示本人身份證件。
7、評定人員提供上門(mén)評定服務(wù)時(shí)，須申請人或合法委托人配合評定人員完 成拍照、視頻錄制及數據采集、簽字確認等評定工作，以確保評定結果的真實(shí)性 和有效性。
? 我已認真閱讀并確認以上所有內容。
申請人/ / 合法委托人：簽字（手?。?/p>
李四
日期：
2019
年
02
月
28
日
填寫(xiě)樣張
武進(jìn)區長(cháng)期護理保險申請人承諾書(shū)
我已經(jīng)全面了解武進(jìn)區長(cháng)期護理保險政策,自愿申請長(cháng)期護理保險待遇,并 作如下承諾: 1.客觀(guān)反映申請人的日常生活能力狀況,絕不弄虛作假; 2.保證所填報信息真實(shí)無(wú)誤; 3.對提供的所有資料的真實(shí)性負責,包括但不限于身份信息、病情證明等; 4.認可武進(jìn)區長(cháng)期護理保險失能等級評定委員會(huì )作出的失能評定結論; 5.積極配合經(jīng)辦機構工作人員的問(wèn)詢(xún)、調查、監督和管理。
以上承諾若有違反,自愿承擔相應責任和接受法律處罰。
申請人/ / 合法委托人: :
簽字（手?。?/p>
李四
日期：
2019 年
02 月
28
日
填寫(xiě)樣張
第一部分
基本資料 武進(jìn)區長(cháng)期護理保險失能等級評定申請表
( ( 由申請人或合法委托人填寫(xiě)) )
申
請
人
姓
名：
張
三
性別：□男
? ?
女 女
年齡：
70
籍貫：
常州
醫療保險參保情況：? ?
職工醫保
□居民醫保
身份證號碼
3 3
2 2
0 0
4 4
2 2
2 2
1 1
9 9
4 4
9 9
1 1
1 1
0 0
8 8
* *
* *
* *
* *
文化程度
□文盲
□小學(xué)
□初中
? ?
高中
□大專(zhuān)
□本科及以上
已享受政府補貼：□是
? ?
否 否
□工傷保險生活護理津貼□重度殘疾人護理補貼
□困難殘疾人生活 補貼 □其他：
已入住機構護理：□是
? ?
否 否
機構名稱(chēng)：
已建立家庭病床：□是
? ?
否 否
機構名稱(chēng)：
住宅電話(huà)：區號
0519
號碼
86697***
移動(dòng)電話(huà)：
1380611****
戶(hù)籍所在地：
江蘇
省
常州
市
武進(jìn)
區
湖塘
街道( ( 鎮) )
灣里小區 *** 號
( ( 街/ / 小區/ / 樓/ / 門(mén)/ / 室) )
現居住地址：
江蘇
省
常州
市
天寧
區
蘭陵
街道( ( 鎮) )
浦北新村 *** 號
( ( 街/ / 小區/ / 樓/ / 門(mén)/ / 室) )
合
法
委
托
人
姓名：
李
四
性別：? ?
男 男
□女
年齡：
48
籍貫：
常州
與參保人關(guān)系：
母子
身份證號碼
3 3
2 2
0 0
4 4
2 2
2 2
1 1
9 9
7 7
1 1
0 0
8 8
2 2
2 2
* *
* *
* *
* *
住宅電話(huà)：區號
0519
號碼
85056***
移動(dòng)電話(huà)：
1360602****
聯(lián)系地址：
江蘇
省
常州
市
武進(jìn)
區
湖塘
街道( ( 鎮) )
新城南都 *** 號
( ( 街/ / 小區/ / 樓/ / 門(mén)/ / 室) )
第二部分
申請原因
申
請
原 因
母親年齡較大，生活無(wú)法自理，患有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎，臥病在床一年，請保姆在家照顧。
第三部分
填寫(xiě)說(shuō)明
填
寫(xiě)
說(shuō)
明
1 1 、
申請人無(wú)法自己辦理申請長(cháng)期護理保險相關(guān)事宜的，請授權其合法委托人，并簽訂《武進(jìn)區長(cháng)期護理保險申請人委托書(shū)》； 2 2 、
申請前，請申請人/ / 合法委托人認真閱讀《武進(jìn)區長(cháng)期護理保險申請人告知書(shū)》和《武進(jìn)區長(cháng)期護理保險申請人承諾書(shū)》，并確認
簽字； 3 3 、
申請人/ / 合法委托人應如實(shí)、準確填寫(xiě)《武進(jìn)區長(cháng)期護理保險失能等級評定申請表》各項信息，如有虛假，申請無(wú)效； 4 4 、
申請人/ / 合法委托人如需了解武進(jìn)區長(cháng)期護理保險相關(guān)事宜，請撥打咨詢(xún)電話(huà) 0519- - 86522276 。
申請人/ / 合法委托人：簽字（ 手?。?/p>
李四
日期：
2019
年
02
月
28
日
