球囊閉塞試驗反流壓與基礎血壓的關系在頸部腫瘤中的應用價值

劉錄 陳光利 梁熙虹 張靖 王征宇 李海波

巨大的頭頸部腫瘤可能會在切除術中威脅頸內動脈的安全，產生腦缺血的癥狀，因此需要精確的術前評估。頸內動脈球囊閉塞試驗（balloon occlusion test，BOT）是通過血管介入的方式將一枚不可脫雙腔球囊送入一側頸內動脈內，充盈球囊閉塞同側頸內動脈，觀察患者有無神經功能的變化。因為其操作簡便，評估相對可靠，并可在患者清醒狀態下進行神經功能評估，在臨床上被廣泛采用。但如何進一步提升閉塞試驗準確率一直是個問題，許多輔助技術都可以用來提高閉塞試驗的準確性，如控制性降壓、單光子發射斷層掃描、經顱多普勒超聲檢查、疝氣CT、腦血流監測、灌注成像、腦電圖（electroencephalogram，EEG）和體感誘發電位等。雖然有些技術能夠更加精確地顯示腦細胞血供情況，但由于設備昂貴、操作復雜，難以在臨床工作中開展。此前有不少學者報道稱反流壓高于50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）作為一個可靠的安全指標，但是存在一定的誤差。本研究總結了73例頭頸部腫瘤行閉塞試驗患者的臨床資料，對反流壓的高低及相關因素進行了分析，并將反流壓比率作為參考因素，探討其與閉塞試驗結果的相關性，希望能夠提高耳鼻喉頭頸外科完全切除頭頸腫瘤的比率及手術安全性。

一、研究對象

本研究回顧性分析了北京同仁醫院耳鼻喉頭頸外科在2015年5月至2018年3月期間收治的73例頭頸部腫瘤患者資料。納入標準：（1）因頭頸部腫瘤入院，經MRI或CT證實瘤體累及頸內動脈；
（2）術前行完整神經系統功能查體無異常者。排除標準：（1）出凝血功能障礙、腎功能不全等不能行腦血管造影檢查者；
（2）心功能不全及嚴重心律失常；
（3）有腎動脈狹窄、腎上腺瘤等引起血壓不穩因素；
（4）腦血管動脈環（Willis環）正常變異的患者。

二、術前準備

（一）相關檢查

完善患者的血常規、出凝血時間、生化、心電圖、視力、聽力、肌力、定向力等各項檢查；
囑患者進行睜眼閉眼、并作定向伸屈肢體動作；
患者禁食水12 h，雙側會陰區備皮，建立靜脈通路。

（二）設備及器材

血管造影機（SIEMENS Artis zee floor，德國）；
5 F球囊導管（Cordis POWERFLEX PRO，美國）；
320 mgI/mL碘佛醇（恒瑞制藥，中國）。

三、手術過程

（一）腦血管造影

常規下腹及雙側腹股溝區消毒、鋪巾，穿刺右股動脈成功后，經血管鞘推注肝素75 U/kg。對患側頸總動脈（common carotid artery，CCA）行正側位造影，觀察血管是否通暢、有無腫瘤染色及頸內動脈（internal carotid artery，ICA）是否侵及。將導管送入頸外動脈（external carotid artery，ECA）造影，如發現腫瘤供血動脈，則超選至滋養動脈內進行造影；
再將導管置入ICA行正側斜位造影；
之后將導管分別選擇性插管至健側ICA及雙側椎動脈（vertebral artery，VA）進行造影，見圖1。

圖1 患者，女，26歲，咽旁間隙副神經節瘤

（二）球囊閉塞試驗

左側股動脈穿刺成功后置入6 F動脈鞘管，將造影導管（VER導管）置于患側CCA中，側位像做路徑圖，顯示CCA及ICA、ECA分叉結構。在路徑圖引導下以260 mm加硬泥鰍導絲交換將直徑6 × 20 mm 5 F球囊導管送入ICA C1、C2段。測量導管內收縮壓（systolic pressure，SP）及舒張壓（diastolic pressure，DP）數值。透視下緩慢充盈球囊，直至球囊完全充盈且在血管內停止搏動，同時將VER導管經右側股動脈血管鞘選入健側ICA行正位造影，觀察前交通動脈開放情況；
選入患側椎動脈行側位造影觀察后交通動脈情況。嚴密觀測患者神經狀況，出現任何癥狀則立即回抽球囊和撤出球囊導管；
如未出現癥狀，則閉塞維持15 min，分別在5、10、15 min時測量收縮期反流壓（systolic regurgitant pressure，SRP）及舒張期反流壓（diastolic regurgitant pressure，DRP），測量完成后撤出球囊。見圖2。

圖2 患者，男，43歲，頸部副神經節瘤，充盈球囊閉塞左側ICA

四、術中評估及數據記錄

（一）術中評估

當閉塞球囊充盈至ICA搏動消失，且對比劑滯留時，患者可伴發急性腦梗死的短暫性神經功能障礙。對于神經功能缺損的評估，本次研究判別標準采用的是美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[1-2]。陰性：未出現缺血性癥狀，所有評分項均為0分；
陽性：任何一項出現癥狀，總分為1分及以上。

（二）數據記錄

術前計算體重指數（body mass index，BMI）=體重（kg）/身高（m）2；
按照球囊閉塞試驗中所示各時間點記錄以下數據：平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）=（收縮壓－舒張壓）/3 +舒張壓（mmHg）；
平均反流壓（mean regurgitant pressure，MRP）=（反流收縮壓－反流舒張壓）/3 +反流舒張壓；
收縮期反流壓比率（systolic regurgitant pressure Ratio，SRPR）=收縮期反流壓/收縮壓；
舒張期反流壓比率（diastolic regurgitant pressure ratio，DRPR）=舒張期反流壓/舒張壓；
平均反流壓比率（mean regurgitant pressure ratio，MRPR）=平均反流壓/平均動脈壓。

五、統計學分析

采用SPSS 22.0 和MedCalc統計軟件進行數據處理。模型構建：（1）以SRP、MRP為因變量，以身高、BMI、年齡、SP、MRP為自變量，對SRP、MRP進行Logistic多因素回歸分析；
（2）以閉塞試驗是否陽性為分組變量，以SP、MAP、MRPR、SRPR、BMI、側別、年齡為檢驗變量，做多樣本t檢驗；
（3）以術中是否產生癥狀為金標準，繪制MRP、MRPR、SRP、SRPR、DRP、DRPR的ROC曲線，觀察閾值及診斷價值。

一、 SRP、MRP的影響因素

SRP與SP、MAP呈正相關性，與BMI呈負相關性；
MRP與MAP、SP呈正相關性，與BMI呈負相關，與身高呈正相關。見表1。

表1 SRP、MRP的影響因素

二、陽性組及陰性組間差異

73例患者中，陽性組共14例，陰性組59例。兩組患者的性別、年齡、身高、BMI差別均無明顯統計學差異（P＞ 0.05），兩組間 SRP、DRP、MRP、SRPR、DRPR、MRPR的差異具有統計學意義，P＜0.05，見表 2。

表2 陽性組、陰性組間差異

三、以各項反流壓指標為診斷標準，判斷閾值及診斷效能

經分析，SRP的診斷靈敏度為92%、特異性為78%，ROC曲線下面積為0.897；
SRPR的診斷靈敏度為100%、特異性為83%，ROC曲線下面積為0.965；
DRP的診斷靈敏度為85%、特異性為78%，ROC曲線下面積為0.823；
DRPR的診斷靈敏度為78%、特異性為95%，ROC曲線下面積為0.913；
MRP的診斷靈敏度為93%、特異性為80%，ROC曲線下面積為0.909；
MRPR的診斷靈敏度為79%、特異性為98%，ROC曲線下面積為0.946，見表3。

表3 診斷效能評價

近年來，Jacob等[4]通過1 135例患者研究發現反流壓大于45 mmHg是可靠的，患者手術后腦卒中的風險明顯降低；
Heys等[5]發現頸內動脈反流壓大于50 mmHg的患者均能耐受頸動脈阻斷試驗30 min以上，提示患者可以耐受頸動脈結扎，而不產生嚴重的神經并發癥。該評價標準受到專業內一致認可，反流壓可通過多種側支循環建立起動脈血壓，還可模擬一側ICA動脈壓下降產生缺血癥狀。但這也不是一種完全可靠的預測方法：Kelly等[6]報道的病例中，雖然頸動脈反流壓50 mmHg，但仍有6%的患者出現腦缺血癥狀；
Levitt等[7]認為經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）測定一側大腦中動脈血流速度下降40%即正常人耐受閾值；
Eckert等[8]證實在TCD監視下球囊閉塞后平均動脈血流速度下降，當下降小于30%時臨床患者多能忍受，然而下降超過50%時則會出現相應的臨床癥狀。Tansavatdi等[9]認為在單光子發射計算機體層攝影（single photon emission computed tomography，SPECT）評價 BOT時，可以采用攝取下降百分比為評價指標。因此本研究采用了反流壓比率擬建立壓力降低的百分比的評價標準。

在既往的研究中，許多文獻探討了輔助BOT監測技術，133Xe增強計算機斷層掃描、正電子發射斷層掃描[10]、單光子發射計算機斷層掃描、局部腦氧飽和度監測[11]及經顱多普勒超聲等，但由于其價格昂貴，操作復雜，并且會額外造成并發癥的可能，難以在臨床中心開展。Morishima等[12]首先提出了反流壓比率這一概念，但由于其病例數較少，未做閾值及敏感性、特異性分析，僅僅將10%反流壓比率作為標準分組，進行了組間差異性研究，只得到了發生神經癥狀的臨界值大約在60%左右的結論。

本研究創新之處在于既往的研究僅將反流壓低于50 mmHg作為判別標準，沒有考慮個體血壓不同導致缺血程度的差異；
而我們通過閉塞前后的壓力測定，不僅反應了閉塞后血液灌注壓占基礎值的百分比，還反應了降低的百分比，從而減少了個體基礎血壓不同而導致缺血程度的差異。

綜上所述，閉塞試驗癥狀陽性組與陰性組間不僅反流壓存在差異，各項反流壓比率也存在差異，各項診斷標準中SRPR≤44.6%時敏感性最高，MRPR≤42.1%時特異性最高，綜合兩項數據可以獲得更準確的判斷。但因我們的研究為回顧性研究、且樣本量偏小，有待大規模的研究進行驗證。