學(xué)生分散實(shí)習申請表
姓
名
性
別
專(zhuān)
業(yè)
班
級
學(xué)
號
宿舍號
個(gè)人電話(huà)
家庭住址
家長(cháng)姓名
實(shí)習單位信息 單位名稱(chēng)
單位地址
郵編
固定電話(huà)
單位聯(lián)系人
聯(lián)系電話(huà)
實(shí)習崗位及內容
個(gè)人申請
本人申請到
單位實(shí)習，實(shí)習期從
年
月
日到
年
月
日共
周（實(shí)習期間如擅自離開(kāi)實(shí)習單位，將按照學(xué)院有關(guān)規定處理），請批準。
家長(cháng)簽名：
家長(cháng)電話(huà)：
學(xué)生簽名：
年
月
日 實(shí)習單位意見(jiàn)
負責人簽字：
?。ㄉw章）
年
月
日 家長(cháng)意見(jiàn)
家長(cháng)簽字：
年
月
日 輔導員 意見(jiàn)
輔導員簽字：
年
月
日 指導教師 意見(jiàn)
指導教師簽字：
年
月
日 學(xué)部意見(jiàn)
負責人簽字：
?。ㄉw章）
年
月
日 備注：1、申請分散實(shí)習的學(xué)生必須按要求辦理好相關(guān)手續后方可離校。
2、學(xué)生家長(cháng)因個(gè)人原因無(wú)法簽署家長(cháng)意見(jiàn)的，經(jīng)輔導員確認后，可由學(xué)生本人代為簽字，并在意見(jiàn)欄說(shuō)明“家長(cháng)已同意自主實(shí)習，由此產(chǎn)生的后果由學(xué)生本人承擔”。
3、所有學(xué)生必須按學(xué)院要求完成相關(guān)課程學(xué)習，并按規定參加課程考核，因個(gè)人原因未參加學(xué)習和考核導致無(wú)法正常畢業(yè)的，由個(gè)人承擔責任。
4、各項手續必須辦理齊全，并上交學(xué)部備案。
