公共場(chǎng)所衛生監督協(xié)管巡查記錄表
被檢查人：
地址：
郵編：
法定代表人/負責人：
性別：
職務(wù)：
電話(huà)：
檢查機關(guān)：
檢查時(shí)間：
年
月
日
時(shí)
分 檢查地點(diǎn)：
衛生監督協(xié)管員
、
出示執法證件、說(shuō)明來(lái)意后，在該單位
陪同下，對其進(jìn)行現場(chǎng)檢查發(fā)現：
1、持有效衛生許可證（有效期至
年
月
日）
□ 2、共有從業(yè)人員 名，其中未出示有效健康證和培訓證上崗證的
名，（
?。?。
3、有健全的衛生管理制度及專(zhuān)（兼）職衛生管理人員 □ 4、公共場(chǎng)所使用的消毒產(chǎn)品符合衛生標準和要求 □ 5、有專(zhuān)用清洗消毒間 □ 6、有清洗消毒設施 □ 7、消毒方法正確 □ 8、清洗、消毒程序正確 □ 9、有布草間、公共用品用具保潔設施 □
10、公共用品用具數量配備符合要求 □ 11、公共用品用具一客一換一消毒，有清洗、消毒、更換登記 □ 12、供顧客使用化妝品符合國家衛生標準和要求 □
以上記錄我看過(guò)，情況屬實(shí)。
被檢查人（陪同人）簽名：
衛生監督協(xié)管員：
監督證件號：
年
月
日
備注：檢查情況符合內容的在□內打“√”，不符合的在□內打“╳”。
公共場(chǎng)所衛生監督協(xié)管巡查意見(jiàn)書(shū)
№：
被監督人：
法定代表人／負責人：
地 址：
針對你單位存在的問(wèn)題，提出如下整改意見(jiàn)：
1、及時(shí)辦理有效衛生許可證的申辦、變更、延續 □ 2、無(wú)有效健康證上崗從業(yè)的
名工作人員必須立即停止從業(yè)活動(dòng)，取得有效健康證明后方可上崗。
□ 3、設置健全的衛生管理制度及專(zhuān)（兼）職衛生管理人員 □ 4、公共場(chǎng)所使用的消毒產(chǎn)品必須符合衛生標準和要求 □ 5、配備專(zhuān)用清洗消毒間 □ 6、配置清洗消毒設施 □ 7、消毒方法必須規范正確 □ 8、清洗、消毒程序必須正確 □ 9、必須設置布草間（柜）、公共用品用具保潔柜 □ 10、公共用品用具數量配備要達到顧客容量 3 倍量 □ 11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記 □ 12、供顧客使用化妝品必須符合國家衛生標準和要求 □
以上
條整改意見(jiàn)，請你單位及時(shí)落實(shí)。
被監督人簽收：
衛生監督協(xié)管員：
年 月 日
年 月 日
學(xué)校衛生監督協(xié)管巡查記錄表
被監督人：
法定代表人／負責人：
地 址：
聯(lián)系電話(huà)：
巡查中發(fā)現如下問(wèn)題：
□ 1、未成立以學(xué)校校長(cháng)為第一責任人的學(xué)校傳染病防控管理機構或部門(mén)。
□ 2、未任命一名學(xué)校在編人員專(zhuān)門(mén)負責學(xué)校傳染病疫情報告工作。
□ 3、未配備專(zhuān)職或兼職傳染病防治管理人員或者衛生保健人員，專(zhuān)門(mén)負責本單位學(xué)校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。
□ 4、未將傳染病防控工作納入年度工作計劃。
□ 5、未將健康教育納入年度教學(xué)計劃。
□ 6、無(wú)學(xué)校傳染病突發(fā)事件防控工作應急預案。
□ 7、無(wú)傳染病疫情報告卡。
□ 8、未建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。
□ 9、未建立學(xué)生晨檢制度和學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。
□ 10、未建立學(xué)校傳染病病愈返校復課醫學(xué)證明查驗制度和記錄。
□ 11、未使用符合國家衛生標準和衛生規范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品。
□ 12、未建立學(xué)生健康管理制度，每年對學(xué)生進(jìn)行體驗，未建立學(xué)生健康檔案。
□ 13、未對新生入學(xué)預防接種證進(jìn)行查驗，無(wú)查驗登記，對無(wú)證或漏種學(xué)生預防接種補證、補漏種無(wú)相關(guān)記錄。
□ 14、未對學(xué)生進(jìn)行傳染病預防知識的宣傳。
□ 15、未對發(fā)生傳染病的學(xué)生班級、宿舍等相關(guān)環(huán)境進(jìn)行及時(shí)消毒，無(wú)消毒記錄。
□ 16、無(wú)教室、宿舍通風(fēng)和定期消毒制度，無(wú)記錄。
□ 17、未建立健全的飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應急處理預案。
□ 18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機構，未按照國家規定取得衛生許可證，管供水從業(yè)人員未取得健康合格證明。
□ 10、使用桶裝飲用水的學(xué)校、托幼機構，未向廠(chǎng)家索取生產(chǎn)許可證復印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告等有關(guān)資料，飲水機未定期安排專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行消毒，做好消毒記錄。
□ 20、使用開(kāi)水爐、開(kāi)水器等向學(xué)生提供開(kāi)水的學(xué)校、托幼機構，每學(xué)期使用前未由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行有效的排污、清洗和消毒，儲存開(kāi)水的容器每天未清洗一次。
□ 21、使用分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機構，未將水加熱煮沸后供學(xué)生直接飲用。
□ 未發(fā)現以上問(wèn)題。
被監督人：
衛生監督協(xié)管員：
年 月 日
年 月 日
學(xué)校衛生監督協(xié)管巡查意見(jiàn)書(shū)
被監督人：
法定代表人／負責人：
地 址：
監督意見(jiàn)：
針對你單位存在的問(wèn)題，提出如下整改意見(jiàn)：
□ 1、成立以學(xué)校校長(cháng)為第一責任人的學(xué)校傳染病防控管理機構或部門(mén)。
□ 2、任命一名學(xué)校在編人員專(zhuān)門(mén)負責學(xué)校傳染病疫情報告工作。
□ 3、配備專(zhuān)職或兼職傳染病防治管理人員或者衛生保健人員，專(zhuān)門(mén)負責本單位學(xué)校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。
□ 4、將傳染病防控工作納入年度工作計劃。
□ 5、將健康教育納入年度教學(xué)計劃。
□ 6、建立學(xué)校傳染病突發(fā)事件防控工作應急預案。
□ 7、建立傳染病疫情報告卡。
□ 8、建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。
□ 9、建立學(xué)生晨檢制度和學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。
□ 10、建立學(xué)校傳染病病愈返校復課醫學(xué)證明查驗制度和記錄。
□ 11、使用符合國家衛生標準和衛生規范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品。
□ 12、建立學(xué)生健康管理制度，每年對學(xué)生進(jìn)行體驗，沒(méi)有建立學(xué)生健康檔案。
□ 13、對新生入學(xué)預防接種證進(jìn)行查驗，沒(méi)有查驗登記，沒(méi)有對無(wú)證或漏種學(xué)生要有預防接種補證、補漏種記錄。
□ 14、對學(xué)生進(jìn)行傳染病預防知識的宣傳。
□ 15、對發(fā)生傳染病的學(xué)生班級、宿舍等相關(guān)環(huán)境進(jìn)行及時(shí)消毒，做好消毒記錄。
□ 16、建立教室、宿舍通風(fēng)和定期消毒制度，并做好記錄。
□ 17、建立健全的飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應急處理預案。
□ 18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機構，應按照國家規定取得衛生許可證，管供水從業(yè)人員應取得健康合格證明方可上崗。
□ 10、使用桶裝飲用水的學(xué)校、托幼機構，應向廠(chǎng)家索取生產(chǎn)許可證復印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告等有關(guān)資料，飲水機應定期安排專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行消毒，做好消毒記錄。
□ 20、使用開(kāi)水爐、開(kāi)水器等向學(xué)生提供開(kāi)水的學(xué)校、托幼機構，每學(xué)期使用前由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行有效的排污、清洗和消毒，儲存開(kāi)水的容器應每天清洗一次。
□ 21、使用分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機構，必須將水加熱煮沸后供學(xué)生直接飲用。
以上
條整改意見(jiàn)，請你單位及時(shí)落實(shí)。
被監督人簽收：
衛生監督協(xié)管員：
年 月 日
年 月 日
醫療衛生監督協(xié)管巡查記錄表
被監督人：
法定代表人／負責人：
地 址：
聯(lián)系電話(huà)：
巡查中發(fā)現如下問(wèn)題：
□1. 未取得有效的《醫療機構執業(yè)許可證》擅自開(kāi)展診療活動(dòng)。
□1.1 無(wú)《醫療機構執業(yè)許可證》。
□1.2 《醫療機構執業(yè)許可證》超過(guò)有效期。
□1.3 實(shí)際執業(yè)地點(diǎn)與許可的執業(yè)地點(diǎn)不一致。
□2.
未取得《醫師執業(yè)證書(shū)》從事診療活動(dòng)。
□3. 未取得《護士執業(yè)證書(shū)》從事護理活動(dòng)。
□4. 超出《醫療機構執業(yè)許可證》核準診療科目范圍開(kāi)展 婦科診療活動(dòng)。
□5. 超出《醫療機構執業(yè)許可證》核準診療科目范圍開(kāi)展 口腔科診療活動(dòng)。
□6. 未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執業(yè)許可證》擅自開(kāi)展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)。
□7. 從事器官移植或為器官移植提供場(chǎng)所。
□ 未發(fā)現以上問(wèn)題。
被監督人：
衛生監督協(xié)管員：
年 月 日
年 月 日
醫療衛生監督協(xié)管巡查意見(jiàn)書(shū)
被監督人：
法定代表人／負責人：
地 址：
針對你單位存在的問(wèn)題，提出如下整改意見(jiàn)：
□1. 立即停止診療活動(dòng)。
□2. 立即停止無(wú)證人員
的執業(yè)活動(dòng)。
□3. 停止開(kāi)展婦科診療活動(dòng)。
□4. 停止開(kāi)展口腔科診療活動(dòng)。
□5. 停止開(kāi)展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)。
□6. 停止從事器官移植或為器官移植提供場(chǎng)所。
以上
條整改意見(jiàn)，請立即落實(shí)。
被監督人：
衛生監督協(xié)管員：
年 月 日
年 月 日
生活飲用水衛生監督協(xié)管巡查記錄表
被監督人：
法定代表人／負責人
地 址：
水源類(lèi)型：□地表水
□地下水 聯(lián)系電話(huà)：
供水人口（萬(wàn)人）：
巡查中發(fā)現如下問(wèn)題：
□1、沒(méi)有建立生活飲用水衛生管理制度。
□2、沒(méi)有水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應急處理預案。
□3、沒(méi)有索取與生活飲用水接觸的輸、配水設備、水處理材料和防護材料等產(chǎn)品衛生許可批件、產(chǎn)品檢驗合格證明等相關(guān)資料。
□4、沒(méi)有在水源防護地帶設置固定的告示牌。
□5、沒(méi)有配備水凈化設施、設備。
□6、沒(méi)有配備消毒設備、設施。
□7、直接從事供、管水人員沒(méi)有取得有效的健康證明和衛生知識培訓合格證明。
□8、沒(méi)有本年度水質(zhì)檢測報告書(shū)。
□ 未發(fā)現以上問(wèn)題。
被監督人：
衛生監督協(xié)管員：
年 月 日
年 月 日
生活飲用水衛生監督協(xié)管巡查意見(jiàn)書(shū)
被監督人：
法定代表人／負責人
地 址：
監督意見(jiàn)：
針對你單位存在的問(wèn)題，提出如下整改意見(jiàn)：
□1、建立生活飲用水衛生管理制度。
□2、建立水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應急處理預案。
□3、索取與生活飲用水接觸的輸、配水設備、水處理材料和防護材料等產(chǎn)品衛生許可批件、產(chǎn)品檢驗合格證明等相關(guān)資料。
□4、在水源防護地帶設置固定的告示牌。
□5、配備水凈化設施、設備。
□6、配備消毒設備、設施。
□7、直接從事供、管水人員取得有效的健康證明和衛生知識培訓合格證明后方可上崗。
□8、每年通過(guò)有資質(zhì)的檢驗機構對水質(zhì)進(jìn)行檢驗，并保存水質(zhì)檢測報告書(shū)。
以上
條整改意見(jiàn)，請你單位及時(shí)落實(shí)。
被監督人：
衛生監督協(xié)管員：
年 月 日
年 月 日
